Remboursement des soins : comment ça fonctionne ?

Comment vous rembourse la sécurité sociale ? Qu’est ce que le ticket modérateur ? Comment bénéficier du tiers payant ? Nous vous aidons à y voir plus clair.

Le principe

La Sécurité sociale fixe le tarif qui sert de référence aux remboursements des frais de santé : la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS). Pour responsabiliser le patient dans le bon usage de son parcours de soins, la sécurité sociale ne rembourse qu’une partie des dépenses et fixe un taux exprimé en % qui définit le niveau de prise en charge des dépenses de soins. Ce qui reste à la charge de l’assuré s’appelle  le ticket modérateur.

Tous les régimes obligatoires d’assurance maladie utilisent cette base de référence pour rembourser les soins de leurs assurés.

Les dépassements d’honoraires ne sont par contre jamais pris en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie.

 

Avance et remboursement des frais de santé

Avec la carte vitale :

À l’issue des soins, vous réglez la facture au prestataire de santé qui transmet directement par télétransmission la feuille de soins à votre caisse d’assurance maladie.

Votre caisse réalise le décompte et procède au remboursement selon les modalités fixées par la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS). 

Si vous n’avez pas de « mutuelle », vous devez supporter le reste à charge, c’est-à-dire la part qui n’est pas remboursée ainsi que les éventuels dépassements d'honoraires.

Si vous avez une mutuelle, la caisse d’assurance maladie transmet directement le décompte du remboursement à la mutuelle qui rembourse tout ou partie du reste à charge et du dépassement d’honoraire.

 

Exemple pour une consultation chez votre généraliste:

  • tarif de base fixé par la sécurité sociale = 25€ ;
  • taux de remboursement du régime obligatoire 70% ;
  • le montant retenu est donc 17,50€ (25 x 70/100) ;
  • 1€ sera retenu au titre de la contribution forfaitaire.
  • La caisse d’assurance maladie vous rembourse donc 16,50€.

Le parcours de soins coordonnés permet un suivi médical et une prévention personnalisée. Vous devez choisir et déclarer votre médecin traitant à votre caisse d'Assurance Maladie. Si vous ne respectez pas ces règles vous serez moins bien remboursé par votre assurance maladie.

 

 

Sans la carte vitale

Vous réglez la facture au prestataire de santé qui vous délivre une feuille de soins. Vous devez ensuite remplir cette feuille de soins et la transmettre à votre caisse d’assurance maladie. A réception de celle-ci, votre caisse l’exploite, procède au remboursement et transmet le décompte des remboursements à votre mutuelle qui procède au remboursement de sa part.

Au final vous êtes remboursé de la même manière, mais cela prend plus de temps et génère des frais d’envoi.

 

Le tiers payant

De nombreuses conventions dites de " tiers-payant " permettent à l’assuré de ne pas faire l’avance des frais de soins, le paiement étant réalisé directement par la caisse d’assurance maladie au prestataire de soins. Pour pouvoir en bénéficier, vous devez présenter votre carte Vitale à jour.

Vous pouvez généralement bénéficier du tiers payant :

  • lors de la délivrance par le pharmacien de médicaments remboursés par l'Assurance maladie ;
  • à l’occasion d’examens, soins, dispensés par les cabinets de radiologie ou d'analyses médicales.

Le tiers payant s'applique également si :

  • vous bénéficiez de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l’Aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) ,
  • vous êtes victime d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle,
  • vous êtes hospitalisé dans un établissement sous convention avec l'Assurance maladie,
  • vous êtes atteint d'une affection de longue durée (ALD).

 

 
Pour tout savoir sur le tiers payant consultez le site de l’administration française.