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Parcours de soins coordonné : 4 points pour tout comprendre

Grâce au parcours de soins coordonné, vous êtes mieux pris en charge sur le plan médical. Pensez à déclarer votre médecin traitant : il est le chef d’orchestre de ce parcours et, en vous y référant, vous bénéficierez d’un meilleur remboursement de vos soins. Tégo vous explique.

1 - L’enjeu : pérenniser le système de santé

Le parcours de soins coordonné concerne tous les bénéficiaires du régime d’assurance maladie. Il permet d’optimiser votre suivi médical et contribue à la pérennisation de notre système de santé en évitant les consultations spontanées de spécialistes, parfois inutiles. Respecter ce parcours est indispensable pour être remboursé le mieux possible de vos dépenses de santé.

2 – L’objectif : votre médecin traitant, acteur central

Dans le parcours de soins coordonnés, tout passe par votre médecin traitant. Il vous aide à prévenir les risques de santé - vaccination, dépistage -, les interactions entre les médicaments et surtout, coordonne et centralise toutes les informations sur vos soins. C’est lui qui vous oriente si nécessaire vers d’autres médecins, les médecins correspondants. Ces derniers le tiennent informé à tout moment en lui envoyant vos résultats d’examens complémentaires ou encore compte-rendus opératoires.

Le choix du médecin traitant n’est pas obligatoire. Mais sans médecin traitant, vous ne bénéficierez pas du remboursement optimal de vos dépenses de santé.

3 – En pratique : choisir pour être mieux remboursé

  • Désigner un médecin traitant Vous devez déclarer un médecin traitant, soit à la Caisse d’assurance maladie, soit à la CNMSS pour les militaires, dès l’âge de 16 ans. Généraliste, spécialiste exerçant en cabinet, à l’hôpital ou en centre de santé, médecin militaire, vous êtes libre de votre choix. Optez simplement pour un médecin qui vous connait bien. Vous pouvez en changer à tout moment, sans avoir à vous justifier, en adressant un nouveau formulaire de déclaration de choix de médecin traitant à votre caisse d’assurance maladie.
  • Être rembourséSi vous n’avez pas désigné de médecin traitant ou que vous consultez hors parcours de soins :
    • Vous ne serez remboursé du ticket modérateur qu’à hauteur de 30 % au lieu de 70 %. ainsi, si vous vous rendez n’importe quel médecin généraliste, vous serez remboursé de 6,50 € contre 16,50 € si c’est votre médecin traitant.
    • Vous ne bénéficierez d’aucun remboursement complémentaire de votre mutuelle. En revanche, si vous restez dans le cadre du parcours de soins, elle prendra intégralement en charge les tarifs conventionnés des consultations de votre médecin traitant et des médecins correspondants.
    • De même, en cas de dépassement d’honoraires, votre complémentaire santé ne pourra pas le prendre en charge même si les garanties de votre contrat le permettent.

4 – Les exceptions au parcours de soins

Vous n’avez pas besoin de passer par votre médecin traitant :
  • pour prendre rendez-vous chez un ophtalmologiste, un gynécologue, un pédiatre, un dentiste ou un psychiatre pour les 16-25 ans,
  • si vous êtes en vacances, en déplacement professionnel, dans une situation d’urgence ou votre médecin traitant est absent,
  • si vous souffrez d’une affection longue durée (ALD ). Vous pouvez alors consulter directement les médecins mentionnés dans le protocole de soins mis en place par votre médecin traitant.
  • Les soins des pharmaciens, sage-femmes, auxiliaires médicaux, laboratoires, biologistes, transporteurs sanitaires, fournisseurs d’appareillages comme les opticiens ne sont pas concernés par le parcours de soins.

Le conseil de l’expert

Si vous ne déclarez pas de médecin traitant, vous serez moins bien remboursé par l’assurance maladie, mais aussi par votre complémentaire santé, sauf si vous le prévoyez explicitement avec votre mutuelle ou votre assureur. Mais votre contrat vous coûtera alors plus cher. Prenez le temps de le faire !

Infos Sécurité-Défense

  • Les militaires qui vivent à plusieurs endroits peuvent consulter sans pénalité un autre médecin que leur médecin traitant. Il suffit d’indiquer sur la feuille de soins que vous êtes hors de votre résidence habituelle.
  • Pensez à créer votre espace personnel sur le site de la CNMSS. Vous pourrez vérifier vos remboursements en ligne en temps réel et vous bénéficierez de nombreux services gratuits comme l’archivage de vos remboursements sur six mois.