4 points à connaître sur le remboursement de vos soins

1 - L’enjeu : comprendre la mécanique de remboursement

Les tarifs servant de référence au remboursement des frais de santé sont fixés par la Sécurité sociale. C’est cette base, la BRSS (base de remboursement de la Sécurité sociale), couplée au taux de remboursement de la Sécurité sociale, qui permet de connaître le montant qui sera pris en charge pour vos dépenses de santé par les régimes obligatoires d’assurance maladie. Tégo vous aide à comprendre comment les remboursements fonctionnent pour être indemnisé au plus vite.

2 – L’objectif : être remboursé vite et bien

Pour responsabiliser les patients et les inciter à user du bon parcours de soins, la Sécurité sociale rembourse qu’une partie des dépenses. Le taux de sa prise en charge est exprimé en pourcentage. Ce qui reste à votre charge s’appelle le ticket modérateur, qui peut être, tout ou partie, pris en charge par votre mutuelle. Pour connaitre votre taux de remboursement consultez le site ameli.fr.

Vous serez dans la plupart des cas remboursé automatiquement, mais vous pouvez dans certains cas avoir à agir, notamment en remplissant et renvoyant certains documents à votre centre de Sécurité sociale. Respectez bien les étapes pour être remboursé vite et bien.

3 – En pratique : un remboursement en deux temps

• La Sécurité sociale : à l’issue des soins, vous payez la facture au prestataire de santé, qui télétransmet la feuille de soins à votre caisse d’assurance maladie, afin que vous puissiez être remboursé. Vous recevez ensuite un décompte de remboursement, qui indique la part qui a été prise en charge par la Sécurité sociale. Pour les militaires et leurs ayants droit, c'est la CNMSS (caisse Nationale Militaire de Sécurité sociale) qui assure ces prestations.

• Votre mutuelle : elle vous rembourse ensuite la part qu’elle prend en charge. Si elle est liée par télétransmission à votre caisse d’assurance maladie, vous n’avez rien à faire, le remboursement est automatique. Si non, il intervient après réception des décomptes de remboursement de la Sécurité sociale. Dans le cas contraire, vous devez envoyer vous-même ces décomptes de remboursement à votre mutuelle. Plus vite vous le ferez, plus vite vous serez remboursé.

Participation forfaitaire, franchise médicale… En fonction du contrat que vous avez souscrit auprès de votre mutuelle, une partie peut rester à votre charge.

Si votre médecin est conventionné, il respectera les tarifs légaux de la Sécurité sociale, qui se basera sur ce montant pour calculer sa part de remboursement. Votre mutuelle prendra le reste à sa charge. Si votre praticien est en honoraires libres, le montant des dépassements d’honoraires sera plus élevé.

Attention, certains médecins ne sont conventionnés qu’une partie de la journée. Pensez à vérifier leurs honoraires.

4 – Le tiers-payant

Il vous permet de ne pas avancer les frais de soins, d’examens ou de médicaments remboursés par la Sécurité sociale. Le paiement est réalisé directement par votre caisse d’assurance maladie au prestataire de soins ou au pharmacien. Pour pouvoir en bénéficier, votre carte Vitale doit impérativement être à jour.

Le tiers-payant s’applique aussi si :

• vous bénéficiez de la complémentaire santé solidaire [issue du regroupement de la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) ou de l’ACS (Aide au paiement d’une Complémentaire Santé),
• vous êtes victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle,
• vous êtes hospitalisé dans un établissement sous convention avec l’assurance maladie,
• vous êtes atteint d’une affection de longue durée.